دراسة حساسية المبيضات البيض المعزولة من العينات
المرضية المختلفة من مرضى مستشفيي المواساة والأطفال الجامعي لمضادات الفطريات
Study of Antifungal sensitivity for Candida Albicans which isolated from
different patient samples for Almouasat and Children
Hospital
د. منال المقداد و أ.د. عبير الكفري
Manal
ALmokdad and Abeer
ALKafri
كلية الطب، جامعة دمشق
الملخص Abstract
المبيضات خمائر رمية
توجد في الجهاز الهضمي عند الإنسان بنسبة 40-80% في الفم والأمعاء والمهبل،وتضم
196 نوعاّ، وفقط 13 نوعاّ منها يسبب أخماجاّ عند الإنسان، وأكثرها شيوعاّ المبيضات
البيض.
هدفت
هذه الدراسة إلى تحديد نسبة تواتر المبيضات البيض المعزولة من العينات المرضية في
مستشفى المواساة والأطفال الجامعي، المأخوذة خلال الفترة الواقعة بين الشهر الخامس
عام 2012 والشهر الثالث عام 2013، ودراسة تحسسها للمضادات الفطرية، كون المبيضات
البيض من العضويات الممرضة الشائعة والتي تسبب الكثير من التظاهرات السريرية وخاصة
عند المرضى المضعفين مناعياً ومرضى المستشفيات. أجريت الدراسة على 150 عينة مختلفة
مأخوذة من 100 مريض مشكوك سريرياً بإصابتهم بخمائر المبيضات، وأخذت هذه العينات من
شعب قسم الداخلية في مستشفى المواساة، وشعب الأمراض الإنتانية والعزل، والخديج
والوليد في مستشفى الأطفال الجامعي، وكانت العينات عبارة عن بول، ومفرزات قصبية،
وبراز، ومسحات بلعوم، وقشع، وقيح، وذلك بواقع 76 و31 و21 و15 و5 و2 عينة على
التوالي. أجري فحص مجهري مباشر للعينات، ثم زرعها على الأوساط الفطرية
(سابوروكلورامفينيكول– سابوروكلورامفينيكول أكتيديون)، ثم أجري اختبار التبرعم،
ومن ثم اختبار التحسس تجاه مضادات الفطريات، ثم تحليل النتائج بإتباع المنهج
الوصفي التحليلي في برنامج SPSS، لدراسة العلاقة بين المتغيرات. أظهرت
النتائج أن 98 عينة من أصل 150 عينة مشكوك سريرياً بإصابتها بالمبيضات كانت
إيجابية الزرع الفطري، أي بنسبة 65%، كما تبين أن 83 عينة من الـ 98 عينة إيجابية
الزرع الفطري كانت إيجابية اختبار التبرعم أي أن المبيضات المعزولة هي مبيضات بيض
بنسبة 85%. وبإجراء اختبار الحساسية كان أكثر أنواع المضادات الفطرية فعالية على
المبيضات البيض هما الميكونازول والإيكونازول بنسبة تحسس 100%، يليها النيستاتين
98%، ثم الكيتونازول 71%، والإتراكونازول 25%، والفلوكونازول 18%، بينما كانت نسبة
التحسس تجاه 5-فلوسيتوزين 4% والتي أبدت المبيضات البيض مقاومة كبيرة تجاهها.
Candida is saprophyte yeast in the human digestive
system by 40-80% in the mouth, intestines and vagina. It contains 196 species,
and only 13 of them cause infections in humans, and most commonly are Candida
Albicans.
The aim of this study was to determine the prevalence
of Candida Albicans which isolated from the patientsspecimens
at Almouasat and Children Hospitals taken during the
period between the fifth month of 2012 and the third month of 2013 and study their
sensitivity to antifungal drugs, because of Candida Albicans are common
pathogens and cause a lot of clinical manifestations, especially in patients
with immunodeficiency and hospitalization patients.
The study was conducted on 150 different sample staken from 100 patients of clinically doubted patients
with Candidiasis. It is possible to take two different samples from the same
patient. These samples were taken from the patients of (Thoracic, Hematology,
and Infectious Diseases)Units at Almouasat
Hospital, and from (Infectious Diseases, Premature and Newborn, and General
Diseases) Units of Children's Hospital. The samples were urine, feces, sputum,
bronchial secretions, pus and pharyngial swabs as
following 76-31-21-15-5-2 respectively.
The samples were then examined bymicroscope and thenculture into
the fungal media (Sabouraud Chloramphenicol, Sabouraud Chloramphenicol-Actedion),
then the Germ tube test was performed. The sensitivity test was made to show
effectiveness of antifungal drugs. We analyzed the results using descriptive
analytical method SPSS to find the relationship between variables.
The results showed that 98 of the 150 samples of
clinically suspected cases of Candida were positive for fungal culture, 65% of
samples were diagnosed as Candida.
We found that 83 of those 98 samples were positive Germ tube test, which means
that the type of isolated Candida is Candida Albicans by 85% of the positive
fungal culture.
The most type of antifungal effectiveness on Candida
Albicans was Miconazole and Econazole with sensitivity was 100%, followed by
Nystatin 98%, Ketoconazole 71%, Itraconazle 25%,
Fluconazole 18% and 5-Flucytosine 4% which has shown high resistance from
Candida Albicans toward it.
الكلمات
المفتاح Key
Words:
المبيضات
البيض ،مضادات الفطريات ،اختبار التبرعم.
Key Words: Candida
Albicans،antifungal ،Germ
tube test.
إن
المبيضات هي خمائر رمية توجد في الجهاز الهضمي عند الإنسان بنسبة 40-80% في الفم
والأمعاء وكذلك في المهبل.هناك 196 نوعاً من المبيضات، ولكن فقط 13 نوعاً على
الأقل يسبب أخماجاً عند الإنسان،
وأكثر الأنواع شيوعاً هي المبيضات البيض، وهي
سهلة التشخيص مخبرياً. من أنواع المبيضات الشائعة أيضاً كل من:C. Glabrata,
C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C.Kruzi
، وأنواع جديدة مثل:C. dubliniensis, C. africanus, C. inconspicua.
جنس المبيضات عبارة عن فطر خميري الشكل، وحيد الخلية، ويتكاثر بالبرعمة معطياً
أبواغاً أريمية، ومعظم أنواعه تتصف بوجود جدار خلوي متطور قادر على إعطاء مشيجة
كاذبة (وجود انخماص بين الخلية والأخرى وعليه باقة من الأبواغ الأريمية).(7)
تسبب آفات مرضية عند الإنسان: جلدية وتتضمن
مذح المبيضات للثنايا الجلدية الكبيرة، ومذح المبيضات لأصابع اليدين والقدمين،
والتهاب الجريبات الشعرية بالمبيضات، أورام المبيضات الحبيبية، والتهاب الظفر وما
حوله بشكليه الرطب القيحي والجاف (8). وجلدية مخاطية: كداء المبيضات الفموي، وداء
المبيضات لزاوية الشفتين (الصماغ)، واللسان الأسود الزغبي (4)، والتهاب الفرج والمهبل،
وإصابة الحشفة والقلفة عند الرجل، والتهاب العين والأذن بالمبيضات، وإصابة منطقة حول الشرج
بالمبيضات. وحشوية بالمبيضات:
وتتضمن تسمم الدم بالمبيضات، وإصابة الرئتين، وإصابة الجهاز البولي التناسلي،
وإصابة الجهاز الهضمي (7). وتساعد العوامل التالية على الإصابة بالمبيضات: طرفي
العمر (المسنين والصغار)، والحمل، والعلاج بالأدوية كالمضادات الحيوية
والستيروئيدات والعقاقير النفسية، وحبوب منع الحمل إذا استخدمت لفترة طويلة، والجراحة،
وضعف المناعة (7).
تنتشر العدوى عن
طريق الحملة
الأصحاء، كما أن وجود المبيضات البيض في الأنبوب الهضمي يعلل تسمم الدم بهاعند
مضعفي المناعة وحدوث داء المبيضات
الجهازي كمرضى الإيدز، والعلاج الكيماوي الورمي، وزرع الأعضاء، وزرع نقي
العظم،وابيضاض الدم، واللمفوما (7). تعالج المبيضات
باستخدام مضادات الفطريات كالنيستاتين Nystatin،
والأمفوتريسين ب Amphotericin B.
ومركبات الآزولات Azole
كالفلوكونازول (Fluconazole)،
إتراكونازولItraconazole،
و5-فلوروسيتوزين (5- fluorocytosine)(7،
9)
المواد والطرق Materials and Methods
أجريت الدراسة على 150 عينة مختلفة مأخوذة من 100 مريض
مشكوك سريرياً بإصابتهم بخمائر المبيضات خلال الفترة الواقعة بين الشهر الخامس من
عام 2012 والشهر الثالث من عام 2013، وأخذت هذه العينات من شعب قسم الداخلية
(الصدرية، والدم، والخمجية) في مستشفى المواساة، وشعب (الأمراض الإنتانية والعزل،
والخديج والوليد، والأمراض العامة) في مستشفى الأطفال الجامعي، و كانت العينات
عبارة عن بول، وبراز، وقشع، ومفرزات قصبية، وقيح (تم أخذها من خراجات جلدية متشكلة
عند مرضى مصابين بالسل)، ومسحات بلعوم، وذلك بواقع 76 و31 و21 و15 و5 و2 عينة على
التوالي. تم ملء الاستمارة الخاصة بالدراسة أثناء أخذ العينة من المرضى بعد
تزويدهم بشروط أخذ العينة )بحسب نوع
العينة)، بالإضافة إلى ملء الموافقة المستنيرة من المشاركين في البحث قبل أخذ
العينة، وإيقاف تناول المضادات الفطرية في حال تم وصفها للمريض لمدة 3 أيام على
الأقل قبل أخذ العينة.
أجري فحص مجهري مباشر للعينات، ثم
زرعها على أنابيب الزرع الفطري سابورو كلورامفينيكول وسابورو كلورامفينيكول
أكتيديون لمنع نمو الفطر الرمامة (7،2) لشركة Abtek Biologicals المملكة المتحدة في حاضنة بدرجة حرارة 27 ْم
(13)، وقمنا بفحص الأنابيب بعد 48 ساعة من الحضن حيث لوحظ نمو المستعمرات فطرية
والتي تتميز بأنها بيضاء مسطحة أو مقببة ويزداد تسطحها مع الوقت، ويدل نمو
الفطريات على الوسط الحاوي على الأكتديون على إمراضيتها.
ثم أجري اختبار
التبرعم (حضن مستعمرة المبيضات في مصل إنساني مأخوذ على مانع تخثر سيترات بالدرجة
37 م مدة 3 ساعات)(13,10)
وفحصناها على المجهر بالتكبير (x400). هذا الاختبار مشخص
للمبيضات البيض بنسبة 97% (6)، ومن ثم أجري
اختبار التحسس تجاه مضادات الفطريات، وهي عبارة عن أقراص خاصة باختبار التحسس في
الزجاج )شركة Abtek
Biologicals
).بعد ذلك تم إجراء اختبار التحسس لمضادات الفطور يدوياً باستخدام طريقة الانتشار
القرصي حسب بروتوكول M44-A2 لمعهد المعايير السريرية
والمختبرية (9) CLSI(Clinical and Laboratory Standars Institute).
وتم قياس منطقة
التثبيط بعد 48 ساعة وتقدير الحساسية تبعاً للجدول 1 الذي يظهر حساسية الفطر للمضاد
الفطري حسب قطر منطقة التثبيط.
تم تحليل النتائج بإتباع المنهج الوصفي التحليلي في برنامج SPSS، لدراسة العلاقة بين المتغيرات.
المناقشةDiscussion
وجد في دراستنا التي أجريت على 150 عينة مختلفة مأخوذة
من 100 مريض مشكوك سريرياً بإصابتهم بخمائر المبيضات أن نسبة المبيضات المعزولة
بالزرع كانت 65.4%، وكانت نسبة المبيضات البيض منها
والتي تم تأكيدها عن طريق اختبار التبرعم 84.69%. يلاحظ من نتائج هذه الدراسة وجود
مقاومة كبيرة من قبل المبيضات البيض للـ 5- فلوسيتوزين بالمقارنة مع الحساسية
العالية تجاه النيستاتين والميكونازول والإيكونازول والكيتوكونازول، والحساسية
المتوسطة للإتراكونازول، والحساسية المنخفضة للفلوكونازولوكان هناك اختلاف يعتد به
إحصائياً كما يوضح الجدول 5 و 6.
لقد توافقت نتائج دراستنا مع دراسة Fan و Liu والتي أجريت
في الصين عام2010 م (5)، وشملت 287 عينة مبيضات عزلت من 283 مريضة مصابة بالتهاب
الفرج والمهبل هدفت لتحري تحسس المبيضات المعزولة للنستاتين والفلوكونازول وكانت
نسبة الحساسية على النستاتين بالنسبة للمبيضات البيض والمبيضات غير البيض 100%،
وفي دراستنا كانت نسبة الحساسية على النيستاتين 98% بالنسبة للمبيضات البيض.
اختلفت نتائج دراستنا مع دراسة أجريت من قبل SaraCarvalhinho وزملائها(3) فيما يخص الحساسية
تجاه الفلوكونازول، حيث نشرت تلك الدراسة عام 2012 في مجلة Mycopathologia، وكانت قد أجريت على 40 عينة مأخوذة من
الفم من مرضى معالجين بأجهزة تقويم ثابتة ومشخصة على أنها مبيضات بيض، وكانت جميع
العينات متحسسة على الأمفوتريسين ب، والفلوكونازول، والنيستاتين، بينما في دراستنا
كانت نسبة الحساسية على الفلوكونازول 18%، والنيستاتين 98%، وربما يعزى هذا
الاختلاف في التحسس للمضادات الفطرية إلى اختلاف موضع الإصابة والحالة الصحية
للمرضى.
أيضاً كان هناك اختلافاً في نسبة تحسس المبيضات البيض للمضادات الفطرية في دراستنا
بالمقارنة مع دراسة أجريت من قبل أروى اليونس في قسم الطب المخبري بكلية الطب
البشري بجامعة دمشق في الفترة الممتدة ما بين الشهر السادس من عام 2009 والشهر
السادس من عام2010(1)، حيث شملت دراستها 100 عينة بول لمريضات سكريات في شعب
الأمراض الداخلية والجراحية في مستشفى المواساة الجامعي وكانت نتائجها كالتالي:
نسبة التحسس للنيستاتين 83% وقد تم استخدام هذا المضاد الفطري كون المريضات
السكريات معرضات بنسبة كبيرة للإصابة بالتهاب الفرج والمهبل بالمبيضات البيض لذلك
يفضل في هذه الحالة العلاج موضعياً (7)، يليه في ذلك الإيكونازول بنسبة 50%، ثم
الكيتوكونازول بنسبة 33%، ومن ثم الميكونازول بنسبة 17%، أما فيما يخص
الفلوكونازول والإتراكونازول والفلوسيتوزين (5- فلورسيتوزين) فقد كانت المقاومة
عليهم بنسبة 100%.
وفي دراستنا كانت نسبة التحسس على مضادات الفطريات كما يلي: النيستاتين 98%،
وقد تم استخدام النيستاتين كمضاد فطري يطبق موضعياً في
التحسس للفطريات المعزولة من البول كون مرضى السكري وخاصة الإناث معرضات للإصابة
بالتهاب الفرج والمهبل بالمبيضات البيض وكذلك في حال عزل المبيضات من البراز قد
تكون الإصابة مخاطية في الفم أو الأمعاء. وكانت نسبة التحسس تجاه الميكونازول
100%، والإيكونازول 100% ، والكيتوكونازول 71%، والإتراكونازول 25%، والفلوكونازول
18%، وال5- فلوسيتوزين 4%. وربما يعزى هذا الاختلاف بالنسب أيضاً إلى كون المريضات
في الدراسة المقارنة مصابات بالداء السكري. وفيما يخص المقاومة العالية
للفلوكونازول فقد توافقت نتائج دراستنا مع الدراسة المجراة من قبل Marchaim, D وزملائه والمنشورة عام 2012 في
مجلة Obstetrics & Gynecology (11)، حيث تم الإبلاغ في تلك
الدراسة عن 25 حالة على مدى 11 عاماً لمريضات مصابات بالتهاب مهبل متكرر بالمبيضات
البيض ومعندات على العلاج بالفلوكونازول، مما يشير إلى تطور مقاومة حديثة العهد
للفلوكونازول، وهذا ما بينته دراستنا أيضاً.
الاستنتاج Conclusion
تبين لنا من دراستنا أن نسبة تواتر الإصابة بفطور
المبيضات في العينات المدروسة 65% ،وعلى الأخص نوع المبيضات البيض التي شكلت حوالي
85% من المبيضات، مع الأخذ بعين الاعتبار أن العينات أخذت من مرضى مقيمين في
المستشفى. تبين بناء على نتائج اختبار التحسس الفطري أن أكثر أنواع المضادات
الفطرية فعالية على المبيضات البيض هو الميكونازول والإيكونازول، يليها
النيستاتين، ثم الكيتوكونازول، فالإتراكونازول، أما الفلوكونازول وال5- فلوسيتوزين
فقد أبدت المبيضات البيض مقاومة كبيرة تجاهها، لذا لا بد من الأخذ بعين الاعتبار
ترتيب وصف المضادات الفطرية للمرضى عند إصابتهم بفطور المبيضات البيض.ولا بد من
البحث عن سبب مقاومة المبيضات البيض العالية تجاه الفلوكونازول في دراستنا مقارنة
مع حساسيتها العالية تجاهه والذي بينته بعض الدراسات المقارنة.
References
1-Alyones A.
Urinary infections by Candida
Albicans in Diabetic female patients and its sensitivity to antifungal drugs.
Damascus University, 47-49, 2010.
2-Atlas Ronald
M.
Handbook of Microbiological Media.
4th edition: CRC
press, 1530-1532, 2010.
3-Carvalhinho Sara, Costa Ana, Margarida
Coelho, Ana Cláudia Martins, Eugénio
Sampaio Ana.
Susceptibilities of Candida
albicans Mouth Isolates to Antifungal Agents, Essentials Oils and Mouth Rinses.
Mycopathologia, 174(1): 69-76, 2012.
4-Cawson RA. and Odell EW.
Cawson's Essentials of Oral Pathology and
Oral Medicine E-Book: Arabic Bilingual Edition: Elsevier Health Sciences; 8:
213-216, 2014.
5-Fan S. and Liu X.
In vitro fluconazole and nystatin susceptibility and clinical
outcome in complicated vulvovaginal candidosis.
Mycoses. 54(6): 501-5, 2011.
6-Hoppe, J. and
P. Frey
Evaluation of six commercial tests
and the germ-tube test for presumptive identification of Candida albicans.
European Journal of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 18(3): 188-191,1999.
7-Ismail M. and
Al-Kafri A.
Parasitology and Medical Mycology: Damascus University Publication.
Faculty of Medecine, P: 279-285,
2010.
8-Lange M, Roszkiewicz J, Szczerkowska‐Dobosz A, Jasiel‐Walikowska
E. and Bykowska B.
Onychomycosis is no longer a rare
finding in children.
Mycoses. 49(1): 55-9, 2006.
9-Lee
Sai-Cheong, Lo Hsiu-Jung, Fung Chang-Phone, Lee Ning See, and Lai-Chu.
Disk diffusion test and E-test
with enriched Mueller-Hinton agar for determining susceptibility of Candida
species to voriconazole and fluconazole.
J Microbiol Immunol Infect. 42(2): 148-153. 2009
10-Mackenzie D.
Serum tube identification of
Candida albicans.
Journal of Clinical Pathology, 15(6): 563-565,1962.
11-Marchaim, Dror Lemanek, Leslie Bheemreddy,
Suchitha Kaye, Keith S Sobel, Jack D
Fluconazole-resistant Candida
albicans vulvovaginitis.
Obstetrics & Gynecology 120(6): 1407-1414, 2012.
12-Mayer FL,
Wilson D. and Hube B.
Candida albicans pathogenicity
mechanisms.
Virulence. 4(2): 119-28, 2013.
13-Richard A. McPherson, Matthew R. Pincus.
HENRY’S
Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd
Edition: 1163-1164, 2011.
